Рассмотрим, как осуществляется срочная помощь при травматическом шоке. Травматический шок - это остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Патогенез. Основные патогенетические факторы при травматическом шоке: боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение. При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей одна из причин шока :- ранний токсикоз. Недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выраженности шока. При ожоговом шоке, помимо боли и токсемии, важный патогенетический фактор - плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяющая белковый и калиевый дефициты.

Клиническая картина

Травматический шок имеет фазовое течение (его впервые описал Н.И. Пирогов).

Эректильная фаза

• длится несколько минут (при ожоговом шоке - до 2 ч),

• возбуждение больного,

• тахикардия,

• при отсутствии кровопотери гемодинамика остается удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия),

• кожные покровы бледные,

• цианоза нет.

Торпидная фаза

• вялость,

• гиподинамия,

• брадикардия,

• олигурия,

• одышка,

• кожные покровы бледные, с землистым оттенком,

• цианоз,

• холодный липкий пот.

Для успешного оказания помощи при травматическом шоке имеют значение:

• ранняя диагностика;

• терапия, опережающая развитие шока;

• соблюдение правила «золотого часа»:

¦ шансы пострадавшего на выживание выше, если в пределах часа ему оказана специализированная реанимационно-хирургическая помощь;

¦ «золотой час» отсчитывается с момента получения травмы, а не с момента начала оказания помощи;

¦ любые действия на месте происшествия должны носить только жизнеспасающий характер.

У детей травматический шок отличается длительной фазой централизации кровообращения, нередко даже при тяжелой травме, а затем быстрым и часто фатальным переходом к децентрализации.

Диагностика

Тяжесть травматического шока зависит от характера травмы, преморбидного фона и на догоспитальном этапе определяется по виду травматического повреждения и нарушений периферической и центральной гемодинамики, дыхания, величине кровопотери.

Клиническая картина (по фазам нарушения гемодинамики):

Централизация кровообращения:

• возбуждение или легкая заторможенность;

• бледные, с мраморностью, холодные кожные покровы;

• положительный симптом «белого пятна»;

• тахикардия;

• тахипноэ;

• АД (систолическое) не ниже 80-100 мм рт. ст.;

• пульс хорошего или среднего наполнения на лучевой артерии;

• величина кровопотери до 25 % ОЦК.

Переходная фаза:

• оглушение на грани с сопором;

• сопор;

• резкая бледность кожных покровов;

• акроцианоз;

• тахикардия;

• тахипноэ;

• дыхание становится поверхностным;

• систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. - нитевидный пульс на лучевой артерии;

• величина кровопотери 25-35 % ОЦК.

Децентрализация кровообращения:

• сопор на грани с комой;

• кома;

• разлитой цианоз;

• серый оттенок кожных покровов;

• акроцианоз;

• тахикардия постепенно сменяется брадикардией;

• брадипноэ или патологические типы дыхания;

• систолическое АД менее 40 мм рт. ст.;

• пульс только на сонной артерии;

• величина кровопотери более 35 % ОЦК.

В торпидной фазе выделяют три степени тяжести, характеризующиеся комплексом клинических проявлений, главными из которых являются уровень АД и объем кровопотери. Но в связи с тем, что уровень АД не всегда соответствует тяжести состояния больного и не всегда отражает величину кровопотери, так как может быть централизация кровообращения, врач выездной бригады должен оценивать состояние пострадавшего, исходя из клинической симптоматики шока и пытаться оценить величину кровопотери в зависимости от характера травмы и гемодинамических показателей, которые возможно определить на догоспитальном этапе.

Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей, сложнее диагностировать внутренние кровотечения. При несложных случаях достаточно определить частоту пульса и величину систолического артериального давления. Имея эти показатели, можно примерно определить объем кровопотери по индексу Альговера (Allgover J., Gruber Н., 1967).

Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. Нормальное отношение (индекс Альговера) равно примерно 0,5 PS/АД = 60/120.

• При индексе, равном 1 (PS/АД = 100/100), объем кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 - 1,2 л у взрослого человека.

• При индексе, равном 1,5 (PS/АД = 120/80), объем кровопотери составляет 30-40 % ОЦК, что соответствует 1,5-2 л у взрослого человека.

• При индексе, равном 2 (PS/АД = 120/60), объем кровопотери составляет 50 % ОЦК, т.е. более 2,5 л крови.

Существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):

• при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;

• при переломе плеча кровопотеря 300-500 мл;

• при переломе голени кровопотеря 300-350 мл;

• при переломе бедра кровопотеря 500-1000 мл;

• при переломе таза кровопотеря 2500-3000 мл;

• при множественных переломах или сочетанной травме - 3000-4000 мл.

Выделяют следующие степени шока:

Шок / степени (легкий шок)

• больной несколько заторможен,

• контактен,

• болевая чувствительность сохранена,

• видимые слизистые бледные или нормальной окраски,

• дыхание учащенное,

• дыхательной недостаточности нет (при отсутствии рвоты и аспирации рвотных масс).

Развивается I степень на фоне закрытого перелома бедра, сочетанного перелома бедра и голени, нетяжелого перелома таза и других скелетных травмах.

Шок II степени (средней тяжести)

• АД 80-75 мм рт. ст.,

• пульс увеличивается до 110-120 уд./мин,

• выражена бледность кожных покровов,

• цианоз,

• адинамия,

• заторможенность.

Развивается II степень при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах ребер, тяжелых переломах костей таза.

Шок III степени (тяжелый шок)

• АД 60 мм рт. ст., но может быть и ниже,

• пульс возрастает до 130-140 уд./мин,

• тоны сердца очень глухие,

• глубокая заторможенность,

• кожные покровы бледные, с выраженным цианозом и землистым оттенком.

Развивается III степень при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов м внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.

Шок IV степени

• терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий,

• сознание угасает,

• кожные покровы цианотичны,

• АД менее 60 мм рт. ст.,

• пульс 140-160 уд./мин, определяется только на крупных сосудах.

Срочная помощь при травматическом шоке

Первичный осмотр (занимает не более 3 мин). Цель - оценить жизненно важные функции, понять, есть шок или нет.

1. Контроль проходимости дыхательных путей, иммобилизация шейного отдела позвоночника.

2. Контроль дыхания.

3. Контроль гемодинамики.

4. Оценка состояния ЦНС:

¦ ясное сознание;

¦ реакция на голос;

¦ реакция на боль;

¦ нет реакции.

Терапия после (в процессе) первичного осмотра:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. Оксигенотерапия.

3. ВИВЛ или ИВЛ при неэффективном дыхании либо его отсутствии.

4. Временная остановка наружного кровотечения, путем пальцевого прижатия в области кровотечения, пережатия артериального сосуда проксимальнее места кровотечения, наложения давящей повязки, наложения жгута.

5. Инфузионная терапия при шоке I-II степеней - внутривенно инфузия крупномолекулярных растворов:

¦ 400 мл полиглюкина,

¦ 400-800 мл желатиноля.

При шоке степеней:

полиглюкина 400 мл,

¦ 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы.

6. Обезболивание:

¦ при необходимости не только обезболивание, но и выключение сознания (интубация трахеи и ИВЛ только в условиях специализированных реанимационно-хирургических бригад) - калипсол (кетамин, кеталар) - 2-4 мг/кг внутривенно или 6-8 мг/кг внутримышечно, после атропинизации 0,01-0,02 мг/кг 0,1 % раствором атропина внутривенно или в мышцы дна полости рта; и введение реланиума или седуксена - 0,25-0,5 мг/кг внутривенно;

при явном влиянии болевого синдрома на увеличение шокогенности травмы (по виду травматического повреждения) - наркотические анальгетики (промедол - 0,1-0,2, мг/кг внутривенно, внутримышечно). Необходимо учитывать возможное угнетение дыхания после введения наркотических анальгетиков;

¦ в случае, когда травма не имеет ярко выраженного болевого компонента,- трамал - 2-3 мг/кг внутривенно, внутримышечно или анальгин - 10 мг/кг внутривенно, внутримышечно;

¦ местная анестезия 0,25-0,5 % р-р новокаина в область переломов по 150-200 мл (проводниковая футлярная);

¦ при переломах костей таза блокада по Школьникову: введение 250-300 мл 0,25 р-ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, иглу вводят на 1,5-2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

При постановке диагноза травматический шок и выполнении терапии после первичного осмотра необходимо начать транспортировку в стационар.

Для форсированной инфузионной терапии необходим доступ к венозному руслу. Для этого необходимо канюлирование одной-двух периферических вен. Если условия благоприятные, то возможно использование катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Наиболее безопасны пункция и катетеризация бедренной вены: на 2-3 см ниже паховой связки определяют четкую пульсацию бедренной артерии. Двумя пальцами левой кисти контурируют ее внутренний край и отступают от него на 3-4 мм. Под углом 45 градусов к поверхности бёдра прокалывают кожу, клетчатку, фасцию и переднюю стенку бедренной вены. Острый конец иглы направлен в сторону паховой связки. Появление струйки темной крови в шприце свидетельствует о нахождении пункционной иглы в бедренной вене. Далее катетеризация осуществляется по методике Сельдингера.

Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъему АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

Вторичный осмотр (занимает не более 70 мин. в случае постановки диагноза «травматический шок» выполняется в процессе транспортировки). Целью вторичного осмотра является уточнение диагноза (уточнение характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начальную терапию) для проведения следующего этапа терапии.

Осмотр производится в следующем порядке:

• голова - признаки кровотечения, травмы;

• шея - признаки напряженного пневмоторакса, травмы;

• грудь - признаки напряженного пневмоторакса, травмы, переломов ребер;

• живот - напряжение, болезненность;

• таз - признаки травмы, переломов;

• конечности - признаки травмы, переломов;

• мягкие ткани - признаки травмы;

• ЦНС - оценка активности сознания по шкале ком Глазго.

Терапия после вторичного осмотра:

1. Иммобилизация при переломах - только после обезболивания.

2. Инфузионная терапия - продолжение ранее назначенной инфузионной терапии, коррекция в зависимости от состояния гемодинамики.

3. Адреномиметики - для детей.

4. Дополнительная терапия:

¦ гемостатическая - дицинон или этамзилат - 1-2 мл внутривенно;

¦ гормонотерапия - преднизолон взрослым 90- 120 мг, детям - 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон - 15-25 мг/кг внутривенно;

¦ 20-40 % раствор глюкозы - 10-20 мл внутривенно.

5. Терапия ацидоза: натрия гидрокарбонат 4 % раствор- в дозе 2 мл/кг внутривенно только после того, как осуществлена адекватная вентиляция с оксигенотерапией и отсутствует положительная динамика на инфузионную терапию, дополненную введением адреномиметиков, в течение 10 мин.

Не следует добиваться повышения АД (систолического) выше 90-100 мм рт. ст.

Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.).

Наркотические анальгетики нельзя вводить при подозрении на повреждения внутренних органов или внутреннее кровотечение и при уровне систолического АД менее 60 мм рт. ст.